10月 27 日，宿遷經(jīng)開(kāi)區(qū)慢病管理中心傳來(lái)好消息，首位家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診住院患者順利出院！

10 月 21 日，我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，在朱莊社區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約活動(dòng)中，有多年糖尿病病史的居民張阿姨，在簽約兩天后因自行監(jiān)測(cè)血糖控制不佳、癥狀加重，主動(dòng)聯(lián)系我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就診，經(jīng)診療后住院治療，如今各項(xiàng)健康指標(biāo)均恢復(fù)穩(wěn)定，于27日順利出院，由村居衛(wèi)生室繼續(xù)跟蹤隨訪。這一 “簽約 - 主動(dòng)求助 - 診療 - 康復(fù)” 的完整服務(wù)閉環(huán)，標(biāo)志著我區(qū)慢病管理中心家庭醫(yī)生個(gè)性包簽約服務(wù)正式落地見(jiàn)效，為我區(qū)慢性病患者 “家門(mén)口的健康守護(hù)” 交出了首張滿意答卷。

從 “簽約” 到 “就診”，家庭醫(yī)生快速響應(yīng)

“我有好幾年糖尿病了，平時(shí)自己也會(huì)監(jiān)測(cè)血糖，這次簽了家庭醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)血糖不對(duì)勁就趕緊聯(lián)系他們，沒(méi)想到醫(yī)生這么重視，很快就幫我安排好了檢查和住院，太省心了！” 出院時(shí)，張阿姨忍不住道謝。

時(shí)間回溯到9月19日，宿遷經(jīng)開(kāi)區(qū)慢病管理中心建設(shè)正式啟動(dòng)，管理中心以鐘吾醫(yī)院、南蔡中心衛(wèi)生院下沉基層衛(wèi)生室開(kāi)展巡回診療和簽約家庭醫(yī)生個(gè)性服務(wù)包為切口，通過(guò)由鐘吾醫(yī)院、南蔡中心衛(wèi)生院、村居衛(wèi)生室組成家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，與慢病患者簽約家庭醫(yī)生個(gè)性服務(wù)包，旨在切實(shí)提升慢病人群健康管理水平。

三棵樹(shù)街道朱莊居委會(huì)有多年糖尿病病史的張阿姨，一直希望能獲得更專業(yè)、更便捷的慢性病管理服務(wù)。在10月21日開(kāi)展首場(chǎng)家庭醫(yī)生個(gè)性包簽約及義診活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)完家庭醫(yī)生政策宣講，了解到簽約后可享受 “個(gè)性化健康指導(dǎo)、優(yōu)先診療服務(wù)” 等內(nèi)容后，張阿姨當(dāng)即與醫(yī)院簽訂了家庭醫(yī)生個(gè)性包服務(wù)，并主動(dòng)告知醫(yī)生自己的糖尿病病史及日常血糖控制情況。

簽約兩天后，張阿姨在自行監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，發(fā)現(xiàn)數(shù)值持續(xù)偏高，且伴隨胸悶、乏力等不適癥狀，她第一時(shí)間主動(dòng)撥打了服務(wù)電話求助。接到電話后，我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)立即聯(lián)系相關(guān)科室醫(yī)生詢問(wèn)張阿姨的癥狀、近期用藥及飲食情況，判斷其病情需要進(jìn)一步診療，隨即為她預(yù)約了次日的血糖專項(xiàng)檢查、心電圖等項(xiàng)目，并安排專人對(duì)接就診流程，讓她享受更加便捷的診療服務(wù)。

從 “住院” 到 “康復(fù)”，全流程精準(zhǔn)守護(hù)

張阿姨抵達(dá)我院后，我院立即為其開(kāi)通 “綠色就診通道”，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全程協(xié)助辦理入院手續(xù)，省去了她排隊(duì)等待的時(shí)間。住院期間，我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合內(nèi)分泌科專家針對(duì)張阿姨的糖尿病病史、此次檢查結(jié)果，共同制定了 “調(diào)整降糖藥物劑量 + 飲食熱量精準(zhǔn)控制 + 適度康復(fù)運(yùn)動(dòng)” 的個(gè)性化診療方案。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日到病房探望，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)她的血糖變化，根據(jù)數(shù)值波動(dòng)及時(shí)調(diào)整用藥；還結(jié)合她的飲食喜好，制定了詳細(xì)的三餐食譜，教她如何在控制糖分?jǐn)z入的同時(shí)保證營(yíng)養(yǎng)均衡，幫助改善身體狀態(tài)。

服務(wù)升級(jí)，構(gòu)建社區(qū)健康 “雙防線”

此次張阿姨的順利康復(fù)，正是我院家庭醫(yī)生服務(wù)針對(duì)慢性病患者 “精準(zhǔn)發(fā)力” 的生動(dòng)實(shí)踐：打破 “生病才就醫(yī)” 的傳統(tǒng)模式，通過(guò) “病史建檔 - 日常監(jiān)測(cè) - 緊急響應(yīng) - 長(zhǎng)期管理” 的全周期服務(wù)，讓糖尿病、高血壓等慢性病患者在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，無(wú)需再為 “控病情、找專家、跑流程” 奔波。從簽約時(shí)的病史記錄，到求助后的快速對(duì)接，再到住院后的個(gè)性化診療，每一個(gè)環(huán)節(jié)都圍繞患者需求設(shè)計(jì)，真正讓慢性病管理 “有溫度、有精度”。

精準(zhǔn)服務(wù)，讓健康守護(hù) “扎根社區(qū)”

為了讓更多居民受益，我院針對(duì)糖尿病、高血壓等不同慢性病，量身定制了專屬家庭醫(yī)生簽約包：對(duì)糖尿病患者，提供 “血糖定期監(jiān)測(cè) + 用藥指導(dǎo) + 飲食運(yùn)動(dòng)方案”；對(duì)高血壓患者，重點(diǎn)關(guān)注 “血壓波動(dòng)記錄 + 心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，實(shí)現(xiàn) “一人一策” 的精準(zhǔn)健康管理。

從社區(qū)義診到上門(mén)隨訪，從健康講座到用藥提醒，我院始終把醫(yī)療服務(wù)的 “觸角” 延伸到居民身邊，真正實(shí)現(xiàn) “居民有需求，醫(yī)生快響應(yīng)；慢病有管理，健康有保障”。下一步，我院將進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的慢性病診療能力建設(shè)，定期組織專家團(tuán)隊(duì)走進(jìn)社區(qū)，開(kāi)展慢性病專項(xiàng)義診、健康講座等活動(dòng)，把 “糖尿病控糖技巧”“高血壓日常護(hù)理” 等實(shí)用知識(shí)送到居民家門(mén)口，讓更多像張阿姨這樣的慢性病患者，享受到 “個(gè)性簽約，守護(hù)健康” 的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為推動(dòng)經(jīng)開(kāi)區(qū)社區(qū)慢性病管理高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn) “鐘吾力量”。